监察院调查发现，台北市政府办理宝林茶室食品中毒案件专业警觉性不足，未积极迅速办理稽查作业，亦未即时针对当下食材及餐点进行采样，均有违失。监察院社会福利及卫生环境委员会于114年1月22日通过监察委员王幼玲、张菊芳、田秋堇对台北市政府所提之纠正案。
监察委员表示，北市政府于去年3月24日中午即接获新北市政府通报2件疑似食品中毒个案，且其中1名个案已休克住院，但北市府稽查人员迟至当日傍晚才至宝林茶室现场稽查，对于餐厅疑似问题食材及餐点亦未进行下架、保留、封存等预防性措施，致使同日仍有8名民众陆续至该餐厅用餐，引发腹泻、腹痛、呕吐等食品中毒症状。食品中毒案件发生当下，北市政府未能及时阻断问题食品供应，危及民众健康权益，核有怠失。
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监察委员指出，台北市政府卫生局定有《食品中毒事件通报、调查、采样及送验作业程序书》，该程序书已明确规范，稽查人员对于可能与食品中毒事件有关的检体(包括嫌疑食品、剩余食品或备份食品等)均应考虑列为采检标的。然台北市政府于接获食品中毒案件通报后，2次至宝林茶室现场稽查，于个案表示餐厅「炒粿条」有发苦、发酸异状，且个案已住院休克甚或死亡等情下，均未针对餐厅食材及餐点进行采样，而仅抽验厨师手部检体及菜刀、砧板等环境检体。台北市政府未即时针对当下食材及餐点进行采样，错失采样黄金期，肇致本案迄今仍未查获病原菌来源，核有疏失。
此外，食药署对于食品中毒案件涉案业者之停业情节认定，未有明确准则，迳交由地方政府卫生局自行判定，目前仅4直辖市订定相关作业原则，且判定业者停业之样态及基准各异。而食安法相关法规虽规范餐饮业者应完成产品责任保险之投保，由于本案发生前，食药署对于食品业者投保状态未建置勾稽比对机制，以掌握食品业者投保情形，均有损消费者权益，监察委员要求食药署应确实检讨改进。
监察委员王幼玲、张菊芳、田秋堇强调，食品中毒案件成因分析，与食品中毒案件之检讨防治密切相关；餐饮业从业人员制备食品之卫生素养及知能，亦攸关我国食品安全卫生之落实。食药署允建立食品中毒案件监测及预警机制，强化餐饮业者自主管理，并研议加强受害者救济保护相关可行性措施，以降低食品安全事件之危害。
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