对于A先生的理赔争议事件,国泰人寿表示,经该公司了解,A先生所接受的「日间留院」是以上下课方式接受团体治疗,并于下课后随即返家,且未正式办理住院手续及入住使用病床,又星期六、日等例假日均未上课,故本质上应未符合契约条款定义的必要住院。又因A先生未提供其完整的出席纪录等资料,因此该公司尚难以现有资料评估A先生的主张是否全然有据;可惜A先生未能接受,遂向法院声请调解。

凯基人寿则表示,因保户多数时间不在院治疗,该公司依法院判决实际住院天数完成理赔;客户再次提出长期住院理赔申请,该公司将厘清实际在院治疗天数后,依照商品条款约定合理给付。

近50岁的A先生表示,97年间因情绪低落前往医院看诊并入院接受治疗,近年再度因情绪忧郁、起伏、焦虑等症状就医,经医师诊断后分别于2021年、2022年、2023年,共计3次住院,他认为保单是按住院天数理赔,但住院3年不满只获国泰人寿赔付67.5天理赔金额,凯基人寿则是1天都未理赔。

A先生表示,他向高雄地方法院高雄简易庭提出给付保险费调解申请,这次针对2022年、2023年分别连续住院356日,共计712日,依保险契约约定向该2家寿险公司请领住院保险金,要求国泰人寿理赔497万2000元,凯基人寿理赔142万4000元,2家共计理赔639万6000元。

A先生主张,「日间留院」虽然晚上回家,但医院都有保留他们的床位,一旦他们回家急性发作,可以马上「住院」使用该保留床位,因此他认为「自己具备24小时住院身份」,是属于「复建型住院」,他为此向医院申请诊断证明书,医院开立「日间留院住院治疗」的文字,证明日间留院视同住院治疗。2024年2月6日他第4度办理日间留院住院治疗,目前仍接受住院治疗中。

针对A先生的理赔争议事件,国泰人寿郑重回复表示,该公司甚为重视,并已指派专人处理;该公司一向极重视保户权益,绝大多数保户皆能获得理赔给付,以确保经济生活安定,此由该公司112年理赔件数逾529万件,总给付金额逾987亿元,且112年理赔诉讼比率(万分之八),低于多数同业可为证明。

国泰人寿表示,但基于保险理赔的公平合理性及克尽全体保户善良管理人角色,该公司仍须恪遵相关法令规定及契约条款之约定,依保险事故发生之原委办理理赔,以确保保险理赔之正确性及公平性,该公司将续向A先生沟通、婉释,期能圆满解决争议。


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