监委叶大华、王幼玲、张菊芳表示，刘姓保母及其妹均为依法向台北市政府办理居家托育服务登记之保母，案发后台北市政府社会局至托育地点进行调查，始发现该托育处所非原先登记处所，且该处环境脏乱有浓烈烟味，有违幼儿收托环境之要求。调查报告指出，儿盟社工112年9月25日访视剀剀拍摄之照片，剀剀额头已有明显大块瘀伤，然次日台北市文山区居托中心进行新收托访视，访视纪录却无相关记载。
监委叶大华、王幼玲、张菊芳指出，据剀剀案台湾台北地检署起诉书，刘姓保母仅对同时收托的其他幼童按时制作日志，对剀剀却无制作填写任何宝宝日志或纪录，然台北市文山区居托中心访视却记录「每天填写」。且台北地检署侦办本案过程，更发现另外两名全日收托之幼童亦疑遭刘姓保母姊妹凌虐，惟112年11月10日刘姓保母另名收托幼童家长向居托中心反映，B童时常红屁股欲更换保母，却未实地访视了解幼童及保母照顾情形，显示台北市政府对于居家托育人员之辅导管理、监督与检查流于形式，未善尽主管机关保障及维护儿童生命、生存与发展权益之责，确有违失。
监委叶大华、王幼玲、张菊芳监委提及，刘姓保母自100年7月取得保母人员技术士证后，直到111年9月为了符合儿盟合作保母资格，检具相关文件提出登记证申请，经台北市文山区居托中心进行环境安全检核后，台北市政府社会局于111年11月10日核发居家式托育服务证书，惟距其取得保母人员技术士证已相隔10余年。「居家式托育服务提供者登记及管理办法」虽定有托育人员应接受每年至少接受18小时之在职训练，但居家式托育服务登记证制度，对于取得资格至办理登记提供托育服务，时间间隔过长者，缺乏提供托育服务前加强相关照顾专业，或实务训练之机制及配套措施，允应检讨研议改进措施。
监委叶大华、王幼玲、张菊芳说，剀剀曾因牙齿异常脱落情形至牙医诊所就诊，医事人员却未敏感察觉剀剀出现和年纪及描述不符合之伤势，可能存有儿虐之风险，以致未能及时进行通报，凸显基层医事人员对于儿虐之敏感度不足。卫福部虽已推动幼儿专责医师制度，但受限被动派案、儿童就医习惯等因素，预防效果有限，实应以剀剀案为鉴，加强幼儿常就诊科别医师之儿虐敏感度，研议将儿虐辨识课程纳入是类医事人员继续教育训练课程，以利于第一时间发现并通报，落实保障儿童人身安全与权益。
监委叶大华、王幼玲、张菊芳强调，卫福部、新北市政府、台北市政府分别于收出养媒合服务、脆弱家庭整合服务、居家托育人员管理等各负其监督、管理及服务之责，然却缺乏横向联系及资讯流通，包括收出养流程中并无规范跨县市间需相互通报机制，凸显出养前相关安置评估与安置方式之监督管理，跨机关服务及公私协力尚存阙漏，皆有待卫福部督同地方政府检讨改进。
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